クレジットカード支払いへの変更申請フォーム

■本フォームよりクレジットカード支払いへのご変更を受け付けております。
ご契約者名・ご住所欄にはご契約者の氏名・ご住所をご入力ください。

※お手元にご案内書がある方は、宛名住所・宛名氏名をご入力ください

※本フォームの推奨環境は、Internet Explorer 11、Mozilla Firefox 最新版、Google Chrome 最新版、Safari 最新版となります。

お客様の情報

必須お客様番号		＜半角＞例：1234567890 「お客様番号」を10桁で入力してください。
必須ご契約者氏名		姓名「ご契約者氏名(姓)」を入力してください。「ご契約者氏名(名)」を入力してください。
必須ご契約者氏名カナ		セイメイ＜全角カナ＞「ご契約者氏名カナ(セイ)」を入力してください。「ご契約者氏名カナ(メイ)」を入力してください。
必須郵便番号		＜ハイフンなし・半角＞例：1540004 「郵便番号」を入力してください。
必須住所1 （都道府県市町村、自動入力）		例：東京都世田谷区太子堂「住所1(都道府県市町村)」を入力してください。
必須住所2 （番地以降）		例：4-1-1　キャロットタワー21F 「住所2(番地以降)」を入力してください。
必須電話番号	自宅電話番号	＜ハイフンなし・半角＞「自宅電話番号」は半角数字11桁以内で入力してください。
必須電話番号	日中連絡先 (携帯電話等)	＜ハイフンなし・半角＞例：0120109253 「自宅電話番号」または「日中連絡先(携帯電話等)」を入力してください。
必須メールアドレス		「メールアドレス」を入力してください。
必須メールアドレス（確認）		メールアドレス（確認）を入力してください。

お支払い方法

クレジットカード	ご利用いただけるクレジットカードは下記の通りです。 ※ご注意※ デビットカードは、二重引き落とし等が生じる可能性があるため推奨しておりません。クレジットカード番号 ※当社は、ソニーペイメントサービス株式会社の決済サービスを利用しており、当社ではお客様のクレジットカード情報を保持いたしません。 ※セキュリティコードとは、クレジットカード番号とは別に印字されている3桁または、4桁の番号です。一般に、カード裏面の署名欄右上に記載されている最後の3桁の数字です。

クレジットカード

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ご利用いただけるクレジットカードは下記の通りです。

※ご注意※
デビットカードは、二重引き落とし等が生じる可能性があるため推奨しておりません。

クレジットカード番号

※当社は、ソニーペイメントサービス株式会社の決済サービスを利用しており、当社ではお客様のクレジットカード情報を保持いたしません。

※セキュリティコードとは、クレジットカード番号とは別に印字されている3桁または、4桁の番号です。一般に、カード裏面の署名欄右上に記載されている最後の3桁の数字です。

■ご確認事項（スクロールして最後までお読みいただくと送信ボタンをクリックできます）

お支払い変更手続きについてのご留意事項

ご入力内容について確認が必要な場合は、お電話またはメールにてご連絡をいたします。確認が取れない場合には、変更前の支払方法にてお支払いいいただきます。
クレジットカードでのお支払いは、1ヶ月ごと後払いとなります（ご利用月の翌月以降にご請求）
なお、お支払日などについては、クレジットカード会社の規定に基づきます。
クレジットカード明細にて、請求書・領収証の発行に代えさせていただきます。
デビットカードによるお支払いは、二重引き落としが生じる可能性があるため推奨しておりません。ご注意ください。
個人情報の取り扱いについては、プライバシー・ポリシーを確認ください。
その他、エキッズ約款・重要事項説明書をご確認ください。