クレジットカード支払いへの変更申請フォーム

■本フォームよりクレジットカード支払いへのご変更を受け付けております。
ご契約者名・ご住所欄にはご契約者の氏名・ご住所をご入力ください。

※お手元にご案内書がある方は、宛名住所・宛名氏名をご入力ください
※本フォームの推奨環境は、Internet Explorer 11、Mozilla Firefox 最新版、Google Chrome 最新版、Safari 最新版となります。

お客様の情報

必須お客様番号

<半角>

例:1234567890

必須ご契約者氏名

必須ご契約者氏名カナ

セイ

メイ<全角カナ>

必須郵便番号

例:1540004

必須住所1
(都道府県市町村、自動入力)

例:東京都世田谷区太子堂

必須住所2
(番地以降)

例:4-1-1 キャロットタワー21F

必須電話番号 自宅電話番号

<ハイフンなし・半角>

日中連絡先
(携帯電話等)

<ハイフンなし・半角>

例:0120109253

必須メールアドレス

必須メールアドレス(確認)

お支払い方法

クレジットカード

ご利用いただけるクレジットカードは下記の通りです。

※ご注意※
デビットカードは、二重引き落とし等が生じる可能性があるため推奨しておりません。

クレジットカード番号

※当社は、ソニーペイメントサービス株式会社の決済サービスを利用しており、当社ではお客様のクレジットカード情報を保持いたしません。

※セキュリティコードとは、クレジットカード番号とは別に印字されている3桁または、4桁の番号です。一般に、カード裏面の署名欄右上に記載されている最後の3桁の数字です。

■ご確認事項(スクロールして最後までお読みいただくと送信ボタンをクリックできます)

お支払い変更手続きについてのご留意事項

  • ご入力内容について確認が必要な場合は、お電話またはメールにてご連絡をいたします。確認が取れない場合には、変更前の支払方法にてお支払いいいただきます。
  • クレジットカードでのお支払いは、1ヶ月ごと後払いとなります(ご利用月の翌月以降にご請求)
    なお、お支払日などについては、クレジットカード会社の規定に基づきます。
  • クレジットカード明細にて、請求書・領収証の発行に代えさせていただきます。
  • デビットカードによるお支払いは、二重引き落としが生じる可能性があるため推奨しておりません。ご注意ください。
  • 個人情報の取り扱いについては、プライバシー・ポリシーを確認ください。
  • その他、エキッズ約款・重要事項説明書をご確認ください。